Entender la terminología del seguro de salud es esencial para moverte por el sistema de atención médica y tomar decisiones financieras informadas. A continuación encontrarás un glosario con los conceptos más importantes para principiantes, tal como los definen las fuentes oficiales.
Conceptos de costos compartidos
Estos términos definen cómo se reparten los costos de tu atención médica entre tú y tu compañía de seguros:
Deducible: Es la cantidad que debes pagar por los servicios de salud cubiertos antes de que tu plan de seguro empiece a pagar. En el Marketplace suele haber un equilibrio entre elegir planes con primas más altas o con deducibles más altos.
Copago (Copay): Una cantidad fija (por ejemplo, $20) que pagas por un servicio de salud cubierto, normalmente en el momento en que recibes el servicio.
Coaseguro (Coinsurance): Tu parte de los costos de un servicio de salud cubierto, calculada como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio. Pagas el coaseguro más cualquier deducible que aún debas.
Máximo de gastos de tu bolsillo (Out-of-Pocket Maximum): Lo máximo que tendrás que pagar durante un periodo de cobertura por los servicios de salud cubiertos. Una vez que alcanzas este límite, tu plan paga el 100% de los servicios cubiertos.
Tipos de planes y redes
El tipo de plan que elijas determina a qué médicos puedes ver y cuánto pagarás por sus servicios:
Red (Network): Las instalaciones, proveedores y suministradores con los que tu aseguradora ha firmado contrato para brindar servicios de salud.
HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud): Un tipo de plan que normalmente limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan para la HMO o tienen contrato con ella. Por lo general no cubre la atención fuera de la red, salvo en una emergencia. La HMO puede exigir que vivas o trabajes en su área de servicio para ser elegible.
PPO (Organización de Proveedores Preferidos): Un tipo de plan en el que pagas menos si usas proveedores de la red del plan. Tienes la flexibilidad de usar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional, y normalmente no necesitas una referencia para ver a un especialista.
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos): Un plan de atención administrada en el que los servicios solo se cubren si usas médicos, especialistas u hospitales de la red del plan, excepto en una emergencia.
Fuentes: HealthCare.gov, CMS.gov, KFF, AARP.
